HEMOFİLİ 2008 KAYIT FORMU

Ad : Soyad : Adres : İlçe : Şehir : Ülke :   Kurum : Posta Kodu : Telefon : Faks : E-posta : Ünvan/Görev : Hematolog Ortopedist Diş Hekimi Pediatrist Pratisyen Araştırmacı Laboratuar Personeli Hemşire Fizyoterapist Sosyal İşçi/Psikolog Öğrenci NMO Personeli NMO Gönüllü Hemofilili Kişi Hemofilili Kişi Aile Üyesi Diğer

Çalıştığınız Kurum Tedavi Merkezi veya Hastane Sanayi Hükümet veya Düzenleyici Acenta Kar Amacı Gütmeyen Organizasyon Diğer   CME kredisi için başvuracağım

1.KAYIT ÜCRETİ

Kayıt Türü : Sağlık Mensubu Yardımcı Sağlık Elemanı Öğrenci Hemofilili Kişi Türkiye'den Katılacaklar Kayıt Ücreti : $

2. REFAKATÇİ

Refakatçi 1 Ad Soyad Refakatçi 2 Ad Soyad Refakatçi Ücreti $

3. KÜLTÜREL SOSYAL PROGRAM

1 Haziran Pazar Açılış Seronomisi ve Resepsiyon (Kayıtlı delege ve refakatçilere ücretsiz)  3 Haziran Salı Kültürel Sosyal Aktivite (Kayıtlı delege ve refakatçilere ücretsiz) 5 Haziran Perşembe Veda Yemeği (ABD $75 X Kişi Sayısı: = $)

4. KONGRE ÖNCESİ ÇALIŞTAYLARI

1 Haziran günü aşağıdaki çalıştaylara katılmayı düşünüyorum. Hemşire - Tam Gün Fizyoterapi - Tam Gün Laboratuar - Tam Gün Psikososyal - Tam Gün Ortopedi - Tam Gün (Bu çalıştaylar ücretsiz olmakla birlikte, yerler sınırlıdır ve kayıtlar önce gelen esasına göre kabul edilecek.)

5. TOPLAM Toplam Ödeme (Bölüm 1+2+3'ü toplayın)

Toplam Ödeme : $

6. ÖDEME

Hesap Adı : Türkiye Hemofili Derneği Banka : Türkiye İş Bankası Şube Adı : Galata Şubesi Şube Kodu : 1021 Hesap No : 1904773

Not: Kongre kaydınızın tam olarak yapılabilmesi için yatırdığınıza dair size verilen dekontu 0 212 532 11 03  faksa göndermeniz gerekmektedir.