Hemofili Derneğine Bağış Yapın Hemofili Derneğine Üye Olun

Nadir Faktör Eksiklikleri

NADİR FAKTÖR EKSİKLİKLERİ

Nadir faktör eksiklikleri (NFE) Faktör (F) VIII, FIX ve von Willebrand faktör eksikliği dışındaki eksikliklerin tümüne verilen isimdir. Bu eksiklikler; Fibrinojen, FII, FV, FV+VIII, FVII, FX, FXI, FXII-FXIII ve K vitaminine bağlı Faktörlerdir. Tüm koagülasyon faktör eksikliklerinin % 3-5’idir. Sıklığı eksikliğin tipine göre değişmekle birlikte 1/500.000 (FVII) ile 1/2000.000 (FII ve FXIII) arasında değişmektedir. Az rastlanan faktör eksikliklerinin tamamı otozomal-resesif geçiş özelliği gösterdiğinden hemofili hastalarının tersine hem kız hem erkek çocuklarda görülebilir. Klinik kanama bulguları ise sadece homozigot veya “double-heterozigot” olan hastalarda görülür. Bu nedenle akraba evliliğinin sık olduğu ülkemizde batı ülkelerine oranla çok daha fazla nadir görülen faktör eksikliği olgusu ile karşılaşabiliriz.  

NFE seyrek görülmesi nedeniyle başvuru anında düşünülmesi ve tanı konulması gibi bazı problemleri de beraberinde getirmektedir. NFE’li hastalarda klinik bulgular eksiklik tipine ve şiddetine göre hafif kanamaya yatkınlıktan ağır ve hayatı tehdit edici kanamalara kadar değişebilir. Güncel yaklaşım replasman veya destekleyici tedavilerdir. Diğer faktör eksikliklerinde konsantre preparatlar üretilmiştir, ancak henüz bazı nadir Faktörlerin  (FV) preparatı yoktur. 

NFE takip ve tedavisi hemofili hastalarına göre çok daha kolaydır. Bunun nedeni öncelikle en ağır hastalarda bile ciddi kanamalara nadiren rastlanmasıdır. 

FVII dışındaki diğer faktör eksikliklerinde faktör yarı ömürleri oldukça uzun olduğundan tedavide kullanılan ürünlerle kolayca hemostaz sağlanır. Olguların hemen hemen tamamında TDP ile acil kanamaların durdurulabilmesi tedavi maliyeti açısından önem taşır.


Afibrinojemi

Olguların çoğunda fibrinojen ölçülemeyecek kadar düşüktür. Bu hastalarda PZ ve aPTZ testi de uzamış olarak bulunabilir. Hipofibrinojenemi olarak adlandırılan hafif formunda ise 20-50 mg. arasında fibrinojen dikkati çeker. Tanı için fibrinojen aktivitesi bakılması yeterli olmakla birlikte bazı durumlarda fibrinojen antijeninin de ölçülmesi gerekebilir. En sık görülen kanama bulguları  göbek kordonunda kanama, santral sinir sistemi kanamaları, epistaksis, menoraji ve oral kavite kanamalarıdır.  Ancak hemartroz ve kas içi hematomu tanımlanan olgularda mevcuttur. Kanamaların durdurulması için fibrinojen miktarının >50 mg. olması yeterlidir. Tedavi olarak piyasada mevcut olan Fibrinojen konsantresi (Haemocomplettan / Behring - Farmatek) kullanılabilir. Temin edilemediği durumlarda Taze Donmuş Plazma (TDP) uygulanabilir. Fibrinojenin yarı ömrü 3 gün olduğundan kanamanın ciddiyetine göre tedavi sürdürülebilir.


Protrombin (F II) Eksikliği

Tüm dünyada en nadir rastlanan doğumsal faktör eksikliğidir. Sağlık Bakanlığı kayıtlarına göre ülkemizde hemofili karnesi çıkartan sadece 3 hasta vardır. Bu hastalarda PZ ve aPTZ uzamış  olarak bulunur. Diğer K-vit bağımlı faktörlerin eksik olmadığının gösterilmesiyle tanı konur. Tedavide piyasada mevcut olan Protirombin Kompleksleri (PCC) kullanılabilir. Temin edilemediği ciddi kanamalarda Aktive Protrombin Komplekleri (aPCC) denenebilir. Ancak TDP de tedavide rahatlıkla kullanılabilir. FII yarı ömrü 3 gün olduğundan aşırı olmayan kanamaların tedavisi kolaydır.


Faktör V Eksikliği

Faktör V hepatositlerin yanı sıra megakaryositlerden de salınabilir. Bu nedenle hastaların yaklaşık 3 de 1’inde kanama zamanı uzunluğu görülebilir. En sık rastlanan kanama bulguları  burun kanamaları, ağız içi kanamalar, menoraji ve kas hematomlarıdır. Testlerde PZ ve aPTZ  uzamıştır. Ortak yoldaki diğer faktörlerin (FI, FII, FX) de normal düzeyde olduğunun gösterilmesi gerekir. Tedavide tek seçenek TDP’dir. FV yarı ömrünün 36 saat olduğu hesaba katıldığında operasyona alınacak hastalara operasyon öncesi bir doz TDP verilmesinin yeteceği açıktır.


Kombine Faktör V ve Faktör VIII Eksikliği

Grubun en ilginç hastalıklarından biridir. Buradaki fizyopatoloji her 2 faktörün ayrı ayrı eksikliğinin bir hastada ortaya çıkması değildir. Hastalardaki genetik bozukluk hücre içi FV ve FVIII transportundan sorumlu olan mekanizmadadır.  18. kromozomda yer alan ERGIC-53 geninin incelenmesi kesin tanı için gereklidir. Kanama kliniği olarak burun kanamaları, menoraji ve diş çekimi sonrası kanama ön plandadır. Söz konusu problem nedeniyle hastalarda FV ve FVIII düzeyi % 5-20 düzeyinde düşüktür. Hem PZ hem aPTZ uzamış olarak bulunur. Tedavide TDP kullanılır. FVIII düzeyinin çok düşük olduğu hastalarda FVIII konsatreleri de denenebilir.


Faktör VII Eksikliği

“En sık” rastlanan nadir faktör eksikliğidir. FVII genindeki farklı mutasyonlar ile ortaya çıkar. Sağlık Bakanlığı kayıtlarına göre 100 den fazla hasta FVII eksikliği nedeniyle hemofili karnesine sahiptir. Faktör VII düzeyi her zaman hastadaki kanama kliniğini yansıtmaz. Ancak FVII düzeyi <%10 olan hastalarda erken bebeklik döneminde  beyin kanamaları görülebilir. Bu hastaların profilaktik tedaviye alınmaları önerilir. En sık rastlanan klinik kanama bulguları menoraji ve burun kanamasıdır.  Ayrıca hemartroz ve hematomlar da izlenebilir.

Bu grup içerisinde yarı ömrü en kısa olan faktör FVII olup bu süre yaklaşık 3-6 saattir. Bu nedenle tedavide TDP kullanıldığında bu durumu hesaba katmak gerekir. Tedavide ilk tercih edilecek ilaç rekombinant FVIIa olup hem tedavide hem de koruma amaçlı kullanılabilir. Ancak FVII eksikliği hastalarındaki uygulama dozu inhibitörlü hemofili hastalarına göre oldukça düşüktür. 20-40 mcg/kg lık dozun 3-6 saatlik aralarla 2-3 doz uygulanması genellikle tedavi için yeterlidir.


Faktör X Eksikliği

Faktör X karaciğerde sentezlenen ve kanın pıhtılaşmasını sağlayan ortak yolda bulunan bir pıhtılaşma faktörüdür. Laboratuvar incelemelerinde hastaların PT (protrombin zamanı-time) ve aPTT (aktifleşmiş parsiyel tromboplastin zamanı-time) uzun bulunur. Ancak kesin tanı, diğer ortak yol faktörlerinin normal, FX aktivitesinin ise düşük bulunması ile konur.

Faktör X eksikliği her bir milyon kişiden birinde görülmekle birlikte herhangi bir yaşta kanama olabilir. En sık burun kanaması ve menoraji görülmekte, ağır faktör eksikliğinde (<%1) ise erken yaşta göbek kordonundan kanama, merkezi sinir sistemi kanaması veya gastrointestinal kanamalar görülebilmektedir. İlerleyen yaşlarda ise ağır faktör eksikliği olan hastalarda eklem ve kas içi kanamalara rastlanabilir.

Tedavisinde Faktör X preparatları kullanılır. Nitekim İngiltere BPL (Bio Products Laboratory Limited) firmasının ürettiği ve ülkemizden hemofili tedavisiyle ilgilenen bazı hematoloji kliniklerinin de katıldığı araştırmalar sonrasında “Cogadex” isimli saf faktör X konsantresi FDA (Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi) ve EMEA (Avrupa İlaç Ajansı) tarafından bu yıl (2016) onaylanarak kullanım izni almıştır. Ancak ülkemizde henüz ruhsatlanmadığı ve SGK geri ödeme listesinde bulunmadığı için  ilk seçenek PCC (içinde faktör II, VII, IX ve X’un bulunduğu protrombin kompleks konsantre) olmalıdır. Temin edilemediği ciddi kanamalarda ise ihtiyatla aPCC (içinde aktif halde faktör II, VII, IX ve X’un bulunduğu aktifleşmiş protrombin kompleks konsantre) de kullanılabilir. Ağır olmayan kanamalarda TDP (içinde tüm pıhtılaşma faktörlerinin bulunduğu taze dondurulmuş insan plazması) tedavi edici özeliktedir. Tedavi için yarı ömrü 40 saat olan faktör X bulunduran konsantrelerin tek doz kullanımı genellikle yeterli olmaktadır.


Faktör XI Eksikliği

Hemofili C hastalığı olarak da bilinen bu faktör eksikliği ülkemizde oldukça nadirdir. Ancak Musevi toplumlarında hemofili B den daha sık görülen bir hastalıktır. En sık rastlanan klinik bulgular mukozal yüzey kanamaları ve (ağız içi ve burun kanamaları) menoraji, GIS kanamalarıdır. Testlerde PZ normal iken aPTZ uzamıştır. Bu durumda FVIII ve FIX düzeylerinin de normal olduğunun gösterilmesi tanı için gereklidir.

Tedavi için batı ülkelerinde FXI konsantresi mevcuttur. Ülkemizde olmadığından tedavide TDP kullanılır.


Faktör XII Eksikliği

Birçok hasta operasyon öncesi kanama tarama testleri yapılırken PZ normal ve aPTZ çok uzamış olarak bulunur. Kesin tanı için bu hastalarda FVIII, FIX ve FXI düzeylerinin normal olduğu gösterilmelidir. Ancak ilginç olan durum bu hastalarda kanama diyatezinin operasyon geçirseler dahi mevcut olmamasıdır. Bu nedenle FXII eksikliği kesin olarak saptanan hastalar aPTZ testleri uzun bir bulunsa rahatlıkla operasyona verilebilir. Tedavide TDP kullanılır, çoğu zaman tek doz yeterli olmaktadır.


Faktör XIII Eksikliği

Kanama problemi olan bir hastada PZ ve APTZ testleri normal bile olsa pıhtılaşma faktör eksikliği mevcut olabilir. Söz konusu hastalarda von Willebrand testleri normal bulunduğu takdirde FXIII eksikliğinin araştırılması gerekir. Pıhtı erime testi ile ağır FXIII eksiklikleri ortaya konabilir. En sık rastlanan klinik kanamalar göbek kordonundan kanama ve santral sinir sistemi kanamalarıdır. Ülkemizde kullanılabilecek tek tedavi seçeneği TDP’dir. FXIII yarı ömrünün 7-10 gün kadar olması nedeniyle birçok kanama tek dozla tedavi edilebilir. Ağır hastalarda 15 gün ya da ayda bir TDP uygulanarak profilaksi yapılabilir. Avrupa ülkelerinde Fibrogammin adlı FXIII konsantresi mevcuttur. Rekombinant FXIII konsantresi  ile ilgili olarak deneysel klinik çalışmalar sürmektedir.

 

Dr. Fikret Bezgal

Video Galeri

Yeni web sitemizi beğendiniz mi?

  • Evet
  • Hayır

Foto Galeri