TÜRKİYE HEMOFİLİ DERNEĞİ BAŞKANLIĞINA İSTANBUL     …  / …  /  …….... Ekte sunduğum belgelerin incelenerek dernek üyeliğine kabulümü rica ederim.       İMZA

Üye Adayının   EKLENECEK BELGELER 1-Nüfus Cüzdan Sureti (1 adet) 2-İkametgah Senedi (1 adet) 3-Fotoğraf (Üye ve Alt Üyenin 3'er adet) 4-Hemofili Raporunun Fotokopisi Adı Soyadı ...................................................................... Adres ...................................................................... ................................................................................................ E-mail adresi ....................................................................... Tel. (ev) ....................................................................... Tel. (iş) ....................................................................... Tel. (cep) .......................................................................     NOT : Yasal yaş sınırını (16 yaş) doldurmamış üye adayları yakınlarının velayetinde üye olabilirler. Hemofili olmayan üye adayı 1 ve 2 nolu bölümü, hemofili olan üye adayı sadece 2 nolu bölümü dolduracaktır. [ 1 ]   ÜYE ADAYININ ;   Hastaya Yakınlığı …………………………………. Adı Soyadı …………………………………. Baba Adı …………………………………. Anne Adı …………………………………. T.C. Kimlik No …………………………………. Uyruğu …………………………………. Doğum Yeri ……………………………...…. Doğum Tarihi …….. / ……… / ……… Kan Grubu …………………………………. Mesleği …………………………………. Eğitim Durumu …………………………………. Sosyal Güvencesi …………………………………. Medeni Hali Evli [ ]   Bekar [ ] Çocuk Sayısı Kız :.........   Erkek :.......... Hemofilili Çocuk Sayısı ……………………       [ 2 ]   HEMOFİLİLİNİN ;   Adı Soyadı …………………………………. Baba Adı …………………………………. Anne Adı …………………………………. T.C. Kimlik No …………………………………. Uyruğu …………………………………. Doğum Yeri …………………………………. Doğum Tarihi …….. / ……… / ………… Kan Grubu …………………………………. Mesleği …………………………………. Eğitim Durumu …………………………………. Hastalığın Tipi …………………………………. Faktör Düzeyi …………………………………. Takip Edildiği Hastane …………………………………. Sosyal Güvencesi …………………………………. Medeni Hali Evli [ ]   Bekar [ ] Çocuk Sayısı Kız :.........   Erkek :..........

Kabul Tarihi :  …  /  …  /  ……..

Üye   Üye   Üye

Muhasip Üye Genel Sekreter  Başkan Yardımcısı Başkan